Welches Verfahren ist das richtige?

 

Zeitabhängigkeit des Thrombolyseeffekts (nach Boersma et al Lancet 348:771 – 775)

 

Die Ballondilatation mit anschließender Stentimplantation führt zu einer deutlich höherer Rate an vollständiger Wiedereröffnung, was mit einer besseren Prognose korreliert ist. Dies stellt einen eindeutigen Vorteil der PTCA dar. Leider ist dieses Verfahren nur in Zentren durchführbar und setzt ein arbeitsbereites Herzkatheterlabor voraus. Der Vorteil der Thrombolyse besteht in der einfachen Anwendung vor Ort und somit im deutlichen Zeitgewinn. Die deutsche Gesellschaft für Cardiologie empfiehlt bei einem zu erwartenden Zeitverlust bis zur Durchführung der PTCA von mehr als 60 min die Thrombolyse. Eine Ausnahme stellen Patienten im cardiogenen Schock dar. Die überaus schlechte Prognose mit einer Letalität bis 60 % kann nur durch eine rasche und erfolgreiche PTCA verbessert werden (mit PTCA beträgt die Letalität noch etwa 30 %). Bei diesen Patienten kann bei bestehender Indikation eine präklinische Lyse sinnvoll sein, ist aber alleine nicht ausreichend, sodass zwingend ein Interventionszentrum angefahren werden muss.
Die Patienten mit den kürzesten Reaktionszeiten, die die Bedeutung der Thoraxschmerzen richtig einschätzen rufen über die Telefonnummer 112 den Rettungsdienst. Werden erst andere Personen eingeschaltet (Hausarzt, Verwandte, Apotheker etc.) oder der Transport ins Krankenhaus selbst veranlasst, ist die Zeit bis zur Therapie deutlich länger. Deshalb ist die Rate von Herzinfarkten mit einer Symptomdauer von < 2 Stunden im Rettungsdienst höher.
Für die Indikationsstellung zur Thrombolyse ist nur die typische Symptomatik und ein eindeutiges Infarkt - EKG notwendig. Dies steht uns präklinisch auch zur Verfügung. Der Zeitverlust durch die notwendige Untersuchung, Behandlung und den Transport durch den Rettungsdienst beträgt auch in einer Großstadt wie Dortmund 45 – 60 min. Die reine Fahrzeit hat hier den geringsten Anteil. Rechnet man den Zeitverlust in der Klinik, der im günstigsten Fall nur 15 min beträgt, hinzu, wird der Zeitvorteil der präklinischen Lyse noch deutlicher.

Zusammenfassend ist der Vorteil für eine sofortige Revascularisation besonders hoch, bei frühzeitiger Therapie, die Indikationsstellung und Durchführung der präklinischen Lyse ist problemlos auch präklinisch möglich, sodass der Zeitgewinn bei 60 bis 90 Minuten liegen kann. Eine Ausnahme stellen Patienten im cardiogenen Schock dar, die von der möglichst raschen PTCA profitieren.